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Questionnaire médical patient confidentiel

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    Tél. domicile :

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    Tél. bureau :

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    Tél. portable *:

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    Date de naissance *:

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    Age *:

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    Profession *:

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    Êtes-vous personnellement assuré ? *

    Numéro de sécurité sociale :

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    Si vous n'êtes pas personnellement assuré, nom et prénom de l'assuré :

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    Numéro de sécurité sociale de l'assuré :

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    Mutuelle complémentaire de l'assuré :

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    Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de santé ? *

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    (préciser zone) :
    Si oui, précisez lesquelles:

    Êtes-vous sous traitement contre l'ostéoporose ? *

    Si oui, lequelle ? Comprimé

    Ou injection :

    Suivez-vous un traitement médical en ce moment ? *

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    Si oui, précisez lesquelles :

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    Prenez-vous des médicaments ? *

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    Si oui, lesquels :

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    Êtes-vous fumeur ? *

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    Si oui, depuis combien de temps ?

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    Combien de cigarettes/jour

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    Si non, avez-vous été fumeur ?

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    Depuis quand avez-vous arrêté ?

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    Êtes-vous enceinte ? *

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    Allaitez-vous ? *

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    Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ? *

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    Nom et adresse de votre médecin généraliste

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    Prenez-vous atuellement des médicaments ? *

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    Si oui, précisez

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    Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement radio/chimiothérapique ? *

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    Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires ? *

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    Problèmes lors des anesthésies dentaires ? *

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    Si oui, précisez

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    Avez-vous déjà eu des extractions dentaires ? *

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    Problèmes lors des extractions dentaires ? *

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    Si oui, précisez

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    À quand remonte votre dernier examen dentaire ? *

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    Quel est le motif de votre consultation ?*

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    Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? *

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    Si oui, lesquelles ?

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    Gencives

    Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ? *

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    Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? *

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    Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? *

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    Si oui, par :

    Dents

    Avez-vous des dents extraites ? *

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    Si oui, pour quelles raisons

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    Les dents extraites ont-elles été remplacées ? *

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    Si oui, par :

    Si non, pour quelle raison ?

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    Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

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    Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ? *

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    Si oui, lesquelles:

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    Avez-vous des dents sensibles ? *

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    Mâchoires

    Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? *

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    Avez-vous remarqué des raquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ? *

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    Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ? *

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    Hygiène dentaire

    Utilisez-vous une brosse à dent?

    Quand vous brossez:-vous les dents ? *

    À quel rythme changez-vous de brosse à dents ? *

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    Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires? *

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    Habitudes

    Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes : *

    Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ? *

    Merci de votre collaboration

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